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EPIDEMIOLOGIE 6

 

Efficacité de la vaccination anti-grippale des personnes âgées : Essai clinique randomisé et contrôlé

Introduction

Cet exercice illustre les principes méthodologiques et de mesure des effets relatifs et absolus dans les essais cliniques randomisés et contrôlés en prenant pour exemple une étude sur la vaccination anti-grippale des personnes âgées réalisée aux Pays-Bas.

La grippe et ses complications causent une mortalité et une morbidité importante chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Plusieurs études de cohorte et cas-témoin suggèrent que le vaccin anti-grippal diminue les complications et la mortalité de la grippe chez ces personnes. Cependant aucune étude randomisée, contrôlée et en double aveugle n'a été menée pour prouver de façon définitive l'efficacité de ce vaccin.

L'article servant de base à l'exercice est :
Govaert TME, Thijs CTM, Masurel N et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals : A randomized double-blind placebo controlled trial. JAMA 1994 ; 272 : 1661-1665.

Cet article est résumé sur l'abstract traduit ci-dessous :

Objectif : Déterminer l'efficacité de la vaccination anti-grippale chez les personnes âgées.

Devis : Essai clinique randomisé, contrôlé contre placebo et en double aveugle.

Contexte : 15 cabinets de médecins de famille aux Pays-Bas durant la saison grippale 1991-92.

Participants : 1838 sujets âgés de 60 ans ou plus et n'appartenant pas aux groupes à risque qui constituaient précédemment les seules indications à la vaccination anti-grippale [patients ayant une maladie cardiaque ou pulmonaire, un diabète, une insuffisance rénale chronique ou une infection staphylococcique chronique ndla].

Intervention : administration intra-musculaire d'un vaccin fragmenté (" split ") contenant les 4 souches recommandées (A/Singapore/6/86(H1N1), A/Beijing/353/89(H3N2), B/Beijing/13/87 et B/Panama/45/90) (n=927) ou d'un placebo contenant une solution physiologique (n=911).

Mesures : Patients consultant pour un état grippal dans les 5 mois suivant la vaccination ; état grippal rapporté par les patients dans un questionnaire envoyé par poste 10 semaines et 5 mois après la vaccination ; sérologie pour influenza positive (définie comme une multiplication par 4 du titre d'anticorps entre la 3ème semaine et le 5ème mois après la vaccination).

Résultats : L'incidence de grippe sérologique était de 4% dans le groupe vacciné et de 9% dans le groupe placebo (risque relatif [RR] : 0.50 ; intervalle de confiance à 95% [95% IC] : 0.35 à 0.61). L'incidence de grippe clinique motivant une consultation médicale était respectivement de 2 et 3% (RR : 0.53 ; 95% IC : 0.39 à 0.73). L'effet était le plus marqué pour la combinaison de grippe sérologique et clinique (RR : 0.42 ; 95% IC : 0.23 à 0.74). L'effet a été moins prononcé pour la grippe rapportée par les patients [RR : 0.82 ; 95% IC : 0.65 à 1.05 ndla].

Conclusions : Chez les personnes âgées, la vaccination anti-grippale peut diminuer de moitié la grippe clinique et sérologique (en période de dérive antigénique).

Vous aurez aussi besoin d'utiliser les 2 tableaux suivants pour l'exercice :

Tableau 1 : Caractéristiques des sujets

Sous-groupe

Groupe vacciné
N (%) [N=927]

Groupe placebo
N (%) [N=911]

Co-morbidité

   
  • maladie cardiaque

125 (13.5)

124 (13.6)

  • maladie pulmonaire

105 (11.3)

95 (10.4)

  • diabète sucré

21 (2.3)

20 (2.2)

  • autre / pas de co-morbidité

676 (72.9)

672 (73.8)

  • total

927 (100)

911 (100)

Sexe

   
  • masculin

420 (45.3)

449 (49.3)

  • féminin

507 (54.7)

462 (50.7)

  • total

927 (100)

911 (100)

Age (années)

   
  • 60-64

368 (39.7)

396 (43.5)

  • 65-69

281 (30.3)

249 (27.3)

  • 70-74

176 (19.0)

177 (19.4)

  • 75-79

66 (7.1)

61 (6.7)

  • 80-84

29 (3.1)

19 (2.1)

  • 85-91

7 (0.8)

9 (1.0)

  • total

927 (100)

911 (100)

Vaccination préalable

   
  • oui

118 (12.7)

120 (13.2)

  • non

809 (87.3)

791 (86.8)

  • total

927 (100)

911 (100)

Taux protecteur initial d’anticorps contre

   
  • A/Singapore/6/86(H1N1)

29 (3.1)

23 (2.5)

  • A/Beijing/353/89(H3N2)

21 (2.3)

28 (3.1)

  • B/Panama/45/90

73 (7.9)

60 (6.6)

  • B/Beijing/1/87

95 (10.3)

88 (9.7)

Tableau 2 : Efficacité de la vaccination sur le risque de présenter dans les 5 mois une grippe ou état grippal diagnostiqué selon différents critères

Grippe ou état grippal diagnostiqué par

Groupe vacciné
n (%) [N=927]

Groupe placebo
n (%) [N=911]

Sérologie

41 (4)

80 (9)

Médecin lors d’une consultation

17 (2)

31 (3)

Symptômes décrits sur le questionnaire par le patient

108 (12)

129 (14)

  • Question 1
    Pourquoi a-t-on placé les participants au hasard dans le groupe vaccination ou dans le groupe placebo ?





  • Question 2
    La randomisation a-t-elle eu l'effet escompté ?





  • Question 3
    Pourquoi parle-t-on d'étude en double-aveugle ?





  • Question 4
    Comment pouvez-vous exprimer le risque de grippe à 5 mois dans les 2 groupes ?

    Grippe ou état grippal
    diagnostiqué par

    Risque de grippe du
    groupe vacciné

    Risque de grippe du
    groupe placebo

         
         
         


  • Question 5
    Suggérez plusieurs façons d'estimer l'effet de la vaccination anti-grippale.






  • Question 6
    Calculez le rapport des risques de grippe dans les 2 groupes pour les 3 critères diagnostiques (sérologie, médecin lors d'une consultation et symptômes décrits sur le questionnaire par le patient). Interprétez les résultats.





  • Question 7
    Calculez les différences de risques de grippe entre les 2 groupes pour les 3 critères diagnostiques (sérologie, médecin lors d'une consultation et symptômes décrits sur le questionnaire par le patient). Interprétez les résultats.





  • Question 8
    Combien de personnes faut-il vacciner pour prévenir un cas de grippe diagnostiquée selon les 3 critères (sérologie, médecin lors d'une consultation et symptômes décrits sur le questionnaire par le patient) ? Interprétez les résultats.





  • Question 9
    Dans l'article, les valeurs de risque relatif (RR) sont accompagnés d'intervalles de confiance à 95% (95% IC) :
    • Effet sur la grippe sérologique : RR = 0.50 ; 95% IC : 0.35-0.61
    • Effet sur les symptômes grippaux décrits sur le questionnaire par le patient : RR = 0.82 ; 95% IC : 0.65-1.05
  • Quelle information apportent les intervalles de confiance à 95% à l'interprétation de l'effet du vaccin anti-grippal


  • Question 10
    Lorsqu'on lit attentivement l'article, on constate que seuls 1838 des 9907 patients éligibles ont été inclus dans l'étude et que 8069 ont refusé d'y participer. Quelles sont les implications de ce constat sur l'interprétation des résultats ?





  • Question 11
    Regardez le tableau numéro 2 de l'article. Pourquoi les auteurs ont-ils présenté ces données et quelles en sont les implications ?





  • Question 12
    Pourquoi a-t-on utilisé 3 méthodes différentes pour établir le diagnostic de grippe ?





  • Question 13
    Expliquez pourquoi le vaccin prévient plus efficacement la grippe diagnostiquée par la sérologie ou le médecin que celle déterminée à partir des symptômes décrits sur le questionnaire?





  • Question 14
    Après avoir lu cet article que recommandez-vous à votre grand-mère de 68 ans qui est en bonne santé ?





  • Question 15
    Après avoir lu cet article que recommandez-vous à votre patiente de 56 ans qui souffre de diabète de type II insulino-traité et compliqué de neuropathie et néphropathie ainsi que d'une bronchopneumopathie chronique obstructive ?





  • Question 16
    Sur la base de cette étude, vous décidez de promouvoir la vaccination anti-grippale systématique de toute la population âgée de plus de 60 ans. Quel sera l'impact de cette décision sur la santé des Genevois ?