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EPIDEMIOLOGIE 4

 

Dépistage du syndrome de Down: interprétation de tests

 

Le syndrome de Down est la cause la plus fréquente de retard mental sévère d'origine congénitale. Son risque moyen est de 1,3 cas pour 1000 naissances. Il peut être diagnostiqué précocement par examen des chromosomes du foetus obtenus par amniocentèse. Cet examen comportant un risque d'avortement pour la grossesse en cours n'est pas proposé systématiquement, mais réservé aux grossesses à haut risque de syndrome de Down.

L'âge de la mère comme méthode de dépistage (mères âgées de plus de 36 ans) ne détecte que 30% des grossesses à haut risque.

  1. Pourquoi ?

    Wald et al. de l'Hôpital John Radcliffe d'Oxford ont suivi 5,303 grossesses entre 1973 et 1983, en mesurant le taux de gonadotrophines chorioniques humaines (HCG). Ils considèrent positif (indicatif de foetus affecté de Syndrome de Down) un niveau de HCG supérieur à 20 UI/ml. Voici les résultats trouvés :



Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW et al. Maternal serum screening for Down's syndrome in early pregnancy. BMJ 1988;297:883-887.

 

  1. Comment pouvez-vous estimer la probabilité que le foetus soit affecté du Syndrome de Down chez votre patiente, avant tout test de laboratoire ?

 

 

 

  1. Vous décidez, donc, de réaliser le test de HCG chez votre patiente. Avant de l'utiliser, vous voulez connaître la validité de ce test. Selon vous, qu'entend-on par validité ?

 



  1. Voyons d'abord l'aptitude du test à identifier correctement les femmes affectées. Complétez le tableau suivant et calculez la proportion de femmes affectées correctement identifiées comme telles:
Syndrome de Down présent (nbre)
HCG +
-
HCG -
-
-
-

Proportion (%) :

 

  1. Tournons-nous maintenant vers les femmes qui n'ont pas eu un foetus affecté du Syndrome de Down. Complétez le tableau suivant et calculez la proportion de femmes non affectées correctement identifiées comme telles:
Syndrome de Down présent (nbre)
HCG +
-
HCG -
-
-
-

Proportion (%) :

 

  1. Faites le tableau complet de l'association HCG et Syndrome de Down

 

 

 

Ceci est un tableau 2 x 2.

 

 

  1. Vous effectuez le test (HCG) chez votre patiente, qui est positif. Pouvez-vous être sûr que son foetus est affecté du Syndrome de Down ?

 

 

 

  1. A partir du tableau ci-dessus, pouvez-vous estimer la probabilité d'avoir un foetus affecté du Syndrome de Down chez les femmes qui ont un test positif?

 

 

 

  1. Si le test avait été négatif, quelle aurait été la probabilité que la patiente n'ait pas en réalité un foetus affecté?

 

 

 

Le même étude a été réalisée chez un groupe de femmes plus âgées (40 à 45 ans) et un groupe de femmes plus jeunes (20 à 25 ans).

 

Femmes 40-45 ans
Syndrome de Down
-
-
oui
non
-
HCG +
65
13
78
HCG -
35
887
922
-
100
900
1000
-
Femmes 20-25 ans
Syndrome de Down
-
-
oui
non
-
HCG +
19
350
369
HCG -
11
24620
24631
-
30
24970
25000

 

  1. Calculez la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative du test (HCG) pour le groupe des femmes jeunes et le groupe des femmes plus âgées. Comparez ces résultats aux valeurs observées à Oxford. Que pensez-vous des tests utilisés dans chacune de ces villes?

 

 

 

  1. Qu'est-ce qui peut expliquer les différences entre les valeurs prédictives observées dans les trois populations?

 

 

 

  1. Calculez maintenant la spécificité et la sensibilité des tests utilisés dans le groupe des femmes jeunes et le groupe des femmes plus âgées. Comparez-les aux valeurs observées à Oxford. Que s'est-il passé?

 

 

 

  1. Calculez la prévalence de la maladie dans les trois populations.

 

 

 

 

Notons que même un test qui possède une excellente sensibilité et spécificité peut être trompeur dans les situations où la prévalence de la maladie recherchée est très faible. Prenons l'exemple d'un test de dépistage du VIH dont la sensibilité et la spécificité sont de 99%.

 

 

 

  1. Parmi 100'000 personnes prises au hasard dans la population générale, où la prévalence du VIH+ est d'environ 1/1000, combien auront un test positif sachant que la sensibilité et la spécificité du test sont de 99% ? Parmi ces dernières, combien sont réellement malades ?
-
VIH+
VIH-
-
test +
vrais positifs:
-
faux positifs:
-
-
test -
faux négatifs:
-
vrais négatifs:
-
-

 

 

  1. Quels sont les problèmes du dépistage systématique du VIH dans la population générale? Pensez-vous possible de proposer le test à un patient qui ne demande pas de prise en charge ?

 

 

Voici une représentation graphique des VPP et VPN dans la population générale et dans deux groupes à risque au VIH (un groupe à risque modéré et un groupe à haut risque). Observez l'effet de la prévalence de VIH de chaque groupe sur le VPP et le VPN (ici représenté comme 1 - VPN)

 

 

graphique

 

 

 

 

  1. Quelle est l'importance de ce graphique pour la pratique clinique?

 

 

 

 

 

Exercice optionnel

(seulement pour ceux qui ont le temps et l'énergie).

En fait le test de HCG donne un résultat sur une échelle continue. Le niveau choisi par Wald et al. est arbitraire (voir exercice d'Epidémiologie 1 : comment définir la normalité). Voici la distribution des HCG chez les grossesses normales et les grossesses affectées par le Syndrome de Down:

HCG (UI/ml)
Syndrome de Down
-
présent
absent
-
<=2.5
25
15
-
1.5 - 2.4
31
81
-
1.0 - 1.4
10
100
-
0.0 - 0.9
11
189
-
Total
77
385
-

 

  1. On peut calculer la sensibilité et la spécificité du test pour 4 valeurs-limites définissant un test "positif": 0, 1.0, 1.5, 2.5 UI/ml. Complétez le tableau suivant:
Test positif (UI/ml)
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
100-spécificité (%)
<=0
100
0
100
<=1.0
86
49
51
<=1.5
-
-
-
<=2.5
32
96
4

 

  1. Quelle est la relation entre spécificité et sensibilité, pour différentes valeurs-limites d'un test continu ?

 

 

 

  1. Interprétez le graphique suivant.
    Il s'agit d'une Receiver Operating Characteristic Curve, ou courbe ROC.

 

 

graphique

 

 

 

 

  1. Quelle est selon vous la valeur-limite pour laquelle la sensibilité et la spécificité sont les plus élevées? Pourquoi?

 

 

 

  1. Quelle est la meilleure valeur-limite?

 





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