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EPIDEMIOLOGIE 3

 

Raisonnement épidémiologique : Tabac et cancer du col utérin

A) ASSOCIATION, CAUSALITE ET INFERENCE CAUSALE

 

Les études épidémiologiques permettent de mettre en évidence des associations statistiques entre une maladie et certains facteurs d'exposition (ou facteurs de risque pour la maladie en question). Cela ne constitue qu'une étape dans l'établissement d'un rapport de cause à effet; en effet, il est nécessaire d'interpréter la relation observée.

La recherche de l'étiologie d'une maladie implique qu'une fois la cause déterminée, des mesures préventives pourront être prises. La causalité peut être affirmée lorsqu'on a pu déterminer qu'un facteur contribuait au développement de telle ou telle maladie et que son élimination diminuait la fréquence de la maladie. Ce concept de causalité est différent de ceux appliqués en philosophie ou en droit. En effet, dans le domaine de la prévention, on se contente d'identifier un facteur sur lequel on peut intervenir sans forcément connaître son mécanisme d'action. Si l'on prend l'exemple de la fumée de cigarette, reconnue responsable de l'augmentation de la fréquence des cancers pulmonaires et d'autres cancers, de maladies cardio-vasculaires et pulmonaires, il n'a pas été nécessaire d'identifier quel composant de la fumée est, en définitive, responsable des maladies produites avant de prendre des mesures préventives.


Une étude cas-témoins a été réalisée pour évaluer la relation entre la fumée de cigarettes et le cancer intra-épithélial du col utérin. Au total 247 patients souffrant de cette affection ont été comparés à 137 témoins n'ayant pas la maladie . Le tableau 1 présente la répartition des sujets selon leur status de tabagisme.


Tableau 1

Cancer du col utérin in situ

  Présent Absent

Fumeuses

197

66

Non fumeuses

50

71

 

247

137

 
Brisson J; Roy M; Fortier M; Bouchard C; Meisels A. : Condyloma and intraepithelial neoplasia of the uterine cervix: a case-control study. Am J Epidemiol 1988;128:337-42 (Annexe 1. Abstract tel qu'obtenu de Medline)

 

  1. Remplissez le tableau suivant. Interprétez ces pourcentages.

 

Cancer du col utérin in situ
Présent
Absent
-
n
(%)
n
(%)
Fumeuses
197
-
66
-
Non fumeuses
50
-
71
-
Total
247
100.0
137
100.0

 

  1. Le rapport d'une proportion (par ex. 79.8%) sur son compliment
    (par ex. 100 - 79.8 = 20.2%) est un odds.
    Calculer les odds de cancer du col utérin chez les fumeuses et chez les non fumeuses. Interprétez ces odds.

Cancer du col utérin in situ
Présent
Absent
Total
-
n
(%)
n
(%)
(%)
Fumeuses
197
66
-
-
Non fumeuses
50
71
-
-

 

  1. Comment pourriez-vous mesurer l'association entre tabagisme et cancer du col utérin en utilisant ces odds?






  2. Pouvez-vous conclure que la fumée de cigarette est la cause du cancer du col utérin in situ à partir de ce résultat ?




    En épidémiologie, on aime considérer certaines caractéristiques de l'association afin de déterminer si l'association entre une cause et un effet est causale.



  3. La réponse à la question suivante vous aidera à comprendre certains parmi ces critères.

    5.1 Complétez le tableau 2 (aidez-vous des données de la question 1)
Tableau 2
-
Cancer du col utérin in situ
 
Présent
Absent
Total
 
n
(%)
n
(%)
(%)
Grosses fumeuses (³ 1 paquet/jour)
16
-
29
-
-
Fumeuses modérées (< 1 paquet/jour)
55
-
24
-
-
Ex-fumeuses
26
-
13
-
-
Jamais fumeuses
50
-
71
-
-


5.2 Comment interprétez-vous l'information de ce tableau. Montrez les calculs qui vous aident à cette interprétation.

 

 

5.3 Cet exercice aide-t-il à préciser le lien de causalité entre fumeurs de cigarettes et cancer du col in situ ?

 

Il existe différentes caractéristiques (appelées critères de causalité) qui suggèrent la relation causale entre une cause supposée et un effet.

  1. Proposez des caractéristiques logiques qui suggéreraient une relation de causalité








  2. Définir et commenter ces critères.

 

 

Note : En pratique, il n'est pas nécessaire que les 8 critères de causalité soient satisfaits pour conclure que l'association est causale.

 

Finalement certains auteurs aiment ajouter à ces 8 critères, 2 critères de causalité additionnels qui sont :

  • La réversibilité de l'association (cf. la proportion des cas de cancer du col utérin intermédiaire des ex-fumeuses dans l'exemple ci-dessus)

  • L'analogie à d'autres exemples biologiques.

 

  1. Définir et commenter ces deux derniers critères

     

    B) Effet de confusion

    Dans une étude menée conjointement en Espagne et en Colombie sur les facteurs étiologiques du cancer du col utérin invasif, les résultats suivants ont été obtenus:
Tableau 3
Cancer du col utérin invasif
Présent
Absent
Total
-
n
(%)
n
(%)
(%)
Fumeuses
101
-
62
-
100.0
Jamais fumeuses
157
-
170
-
100.0

 

  1. Interprétez les résultats de cette étude.



    L'étude avait également mesuré chez chaque femme l'exposition au papillomavirus humain à partir de la présence de l'ADN de ce virus dans les cellules du frottis cervical. Lorsque les données du tableau 3 sont stratifiées selon la présence ou non de l'ADN de papillomavirus (ADN de HAPV) humain, voici les résultats:

Tableau 4
 
ADN de HPV absent Cancer du col utérin invasif *
ADN de HPV présent Cancer du col utérin invasif *
Présent
Absent
Présent
Absent
-
n
(%)
n
(%)
n
(%)
n
(%)
Fumeuses
18
24.3
56
75.7
53
89.8
6
10.2
Jamais f umeuses
49
24.3
153
75.7
108
89.3
13
10.7
 
* Le nombre des effectifs est différent du tableau précédent parce qu'il y avait des données manquantes pour l'ADN.

 

  1. Interprétez les résultats du tableau 4

 

 

 

 

 

 

 

  1. Au vu des éléments présentés dans le tableau 4 et ceux du tableau 5, comment interprétez-vous les résultats des tableaux 1 et 2.
Tableau 5
 
Cancer du col utérin invasif *
Présent
Absent
-
n
(%)
n
(%)
ADN de HPV présent
161
89.4
19
10.6
ADN de HPV absent
67
24.3
209
75.7
 
*Le nombre des effectifs est différent du tableau précédent parce qu'il y avait des données manquantes pour l'ADN.

 

  1. Que concluez-vous de cet exercice?








  2. Connaissez-vous d'autres exemples d'effet de confusion

 

 

Annexe1. Abstract obtenu de Medline

ARTICLE TITLE: Condyloma and intraepithelial neoplasia of the uterine cervix: a case-control study [see comments]
COMMENTS: Comment in: Am J Epidemiol 1989 Aug; 130(2):427-9
ARTICLE SOURCE: Am J Epidemiol (United States), Aug 1988, 128(2) p337-42
AUTHOR(S): Brisson J; Roy M; Fortier M; Bouchard C; Meisels A
AUTHOR'S ADDRESS: Department of Social and Preventive Medicine,-Laval University, Quebec, Canada.
MAJOR SUBJECT HEADING(S): Cervix Neoplasms [etiology]; Condylomata Acuminata [etiology]
MINOR SUBJECT HEADING(S): Adult; Age Factors; Middle Age; Risk Factors; Sex Behavior; Smoking [adverse effects]
INDEXING CHECK TAG(S): Female; Human; Support, Non-U.S. Gov't
PUBLICATION TYPE: JOURNAL ARTICLE
ABSTRACT: Cervical condyloma and cervical intraepithelial neoplasia are related to human papillomavirus infections, some of which may be involved in the etiology of cancer of the uterine cervix. This case-control study was designed to assess the relation of age at first sexual intercourse, number of sexual partners, and cigarette smoking to the risk of cervical condyloma and cervical intraepithelial neoplasia. Cases and controls were premenopausal women under age 50 years who had been referred for examination at the Colposcopy Clinic of Saint-Sacrement Hospital in Quebec from 1982 to 1985. These were 136 cases of histologically confirmed cervical condyloma and 247 cases of cervical intraepithelial neoplasia. The 137 controls were women without anogenital condyloma, dysplasia, or carcinoma. Information on personal characteristics and exposures of subjects was obtained by interview. Associations observed with age at first intercourse were different for condyloma and cervical intraepithelial neoplasia. Relative risk of condyloma varied little with age at first intercourse. In contrast, relative risk of cervical intraepithelial neoplasia increased as age at first intercourse decreased. For the two types of lesions, relative risk was elevated among women with more than one sexual partner and increased steadily with increasing number of cigarettes smoked per day. The association with cigarette smoking was, however, somewhat stronger for cervical intraepithelial neoplasia.

 

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